|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 08/N 1/2006 | БОЛЕЗНИ ПРЯМОЙ КИШКИ |
П
ри геморрое наиболее распространенной является операция, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов. Эта операция предложена E.Milligan, G.Morgan (1937 г.), которые дали ей теоретическое обоснование, отработали методику и внедрили в хирургическую практику.Материалы и методы
С января 2003 г. по декабрь 2004 г. в проводимое нами проспективное
рандомизированное исследование включены 321 пациент с хроническим геморроем (155
женщин и 166 мужчин). Возраст пациентов колебался от 24 до 72 лет, в среднем
составлял 46,9±11,2 года. Пациенты разделены на четыре группы, рандомизация
проведена при помощи случайных конвертов. Полученные результаты обработаны с
применением методик математической статистики.
В 1-ю основную группу вошли 40 пациентов, которым выполнена бесшовная
закрытая геморроидэктомия; во 2-ю основную группу - 90 человек, которым
выполнена геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. В двух контрольных группах
оперативные вмешательства выполнены стандартными методами. В контрольную группу
включены 100 пациентов, которым произведена закрытая геморроидэктомия с
восстановлением слизистой анального канала. Контрольную группу 2 составили 90
больных, которым выполнена типичная открытая геморроидэктомия при помощи
электрокоагуляции.
Предоперационный период. Для купирования острых проявлений геморроя, в
качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде применялась
стандартная схема консервативной терапии:
Устранение болевого синдрома. Нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, кетопрофен, лорноксикам и
др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал,
спазмовералгин, спазмалгон). Длительность приема определяется длительностью
болевого синдрома.
Нормализация функции кишечника. Целесообразно использовать
ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и
толстой кишки, гидрофильные коллоиды (пищевые волокна - пшеничные отруби,
морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических
препаратов) на фоне регулярного потребления жидкости. При запорах показан прием
препарата "Форлакс" 1-2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых
волокон. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта и
др.), ферментных (креон, панзинорм и др.) и бактериальных препаратов (хилак
форте и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки
(домперидон, цизаприд).
Улучшение кровотока и микроциркуляции в кавернозных образованиях.
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих
на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и
нормализацию в них кровотока. Препарат выбора - "Детралекс".
Местное тромболитическое воздействие. В качестве препарата для
местного лечения острого геморроя хорошо зарекомендовал себя комбинированный
препарат "Гепатромбин Г". Препарат состоит из трех компонентов (гепарин +
преднизолон + полидоканол), оказывает благотворное влияние на микроциркуляцию в
ткани воспаленного геморроидального узла, снимает воспаление, перифокальный отек
тканей и вызывает обезболивающий эффект. Форма выпуска препарата - свечи, мазь,
гель. Препарат целесообразно использовать в виде аппликаций мази или геля 2-3
раза в день на тромбированный узел, а также вводить мазь или свечи в просвет
кишки. Гепатромбин Г может быть использован также в послеоперационном периоде.
Обезболивание. Во всех случаях оперативные вмешательства производили
под комбинированным обезболиванием - перидуральной анестезией с внутривенным
потенцированием. Статистически достоверных различий в группах по полу, возрасту
и стадии заболевания не выявлено.
Техника бесшовной закрытой геморроидэктомии. На внутренний
геморроидальный узел накладывают зажим Лига Шуге до появления сигнала об
окончании коагуляции. Зажим снимают, и ножницами рассекают образовавшуюся зону
коагуляционного некроза. Во избежание повреждения волокон сфинктера при этой
методике целесообразно отдельно удалять внутренние и наружные узлы. Раны должны
располагаться по прямой линии в направлении к сосудистой ножке. Выполняется
поочередное удаление геморроидальных узлов на 3,7 и 11 ч. Прошивание сосудистой
ножки геморроидального узла не производится. Обязательным условием
геморроидэктомии является сохранение участков слизистой оболочки шириной не
менее 0,5 см. Операцию заканчивают стандартно - введением в анальный канал
гемостатической губки и газоотводной трубки.
Техника геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем
Положение больного на столе как для промежностной литотомии. Поэтапно
снаружи кнутри ультразвуковым скальпелем единым блоком производится удаление
наружного и внутреннего геморроидального узла поочередно в режимах коагуляции
широкой поверхностью (в среднем в течение 16±2 с) и резания острой кромкой (до
полного пересечения). Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить при
этом волокна наружного сфинктера. Так как длина лезвия гармонического скальпеля
составляет 10 мм, обычно иссечение наружного и внутреннего геморроидальных узлов
осуществляется за 2-3 приема. Затем производится пересечение сосудистой ножки в
верхнем углу раны в режиме коагуляции широкой поверхностью рабочей части
инструмента до полного пересечения (в среднем в течение 26±5 с). Аналогичным
способом удаляются оставшиеся наружные и внутренние геморроидальные узлы на 7 и
11 ч. Послеоперационные раны остаются открытыми. После контроля гемостаза
операция заканчивается введением газоотводной трубки и гемостатической губки.
Для уменьшения кровоточивости послеоперационных ран после геморроидэктомии мы
применяли детралекс, являющийся микронизированной фракцией флавоноидов.
Предпосылкой к применению этого препарата стала его способность уменьшать
кровотечения и воспалительный процесс при остром геморрое. В раннем
послеоперационном периоде детралекс статистически достоверно уменьшал болевой
синдром и кровоточивость послеоперационных ран анального канала, тем самым
способствуя уменьшению сроков заживления ран и реабилитации пациентов. В то же
время никаких побочных явлений при его применении не отмечено.
Результаты
Применение закрытой бесшовной геморроидэктомии и ультразвукового
скальпеля привело к значительному сокращению продолжительности вмешательства по
сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомиями - 13±2 мин,
14±3 мин, 40±9 мин, 32±7 мин соответственно; p<0,0 (табл. 1).
В послеоперационном периоде изучена частота и интенсивность
послеоперационного болевого синдрома. В первый день выраженный болевой синдром
реже отмечен у пациентов после закрытой бесшовной геморроидэктомии и
ультразвуковым скальпелем (у 35 и 34% больных и у 75 и 66% соответственно после
закрытой и открытой традиционных методик). Следует отметить, что в последующие
дни сильные боли также возникали существенно реже у больных основных групп по
сравнению с пациентами двух контрольных групп - на 3-й день у 15 и 17%, 40 и 35%
больных соответственно; на 7-й день у 5 и 4%, 30 и 20% больных соответственно
(p<0,05).
Для оценки болевого синдрома по его интенсивности применена визуальная
аналоговая 10-балльная шкала, учитывающая интенсивность болевого синдрома (по
B.Fishman и соавт., 1987):
• 0 баллов - нет боли
• 1 балл - боль едва ощутимая
• 2 балла - боль легкая
• 3 балла - боль слабая
• 4 балла - боль умеренная
• 5 баллов - боль сильная
• 6 баллов - боль резкая
• 7 баллов - боль мучительная
• 8 баллов - боль очень сильная
• 9 баллов - нестерпимая
• 10 баллов - боль самая сильная, какую только можно представить.
В первые сутки после операции у пациентов, перенесших бесшовную
геморроидэктомию и ультразвуковым скальпелем, выявлены достоверные отличия в
уровне послеоперационного болевого синдрома (4±0,3, 3±0,4 балла, 7±0,2 и 6±0,3
баллов соответственно; p<0,05).
Во всех четырех группах изучена потребность в наркотических анальгетиках,
назначаемых в день операции, и ненаркотических анальгетиках, назначаемых с 1-го
по 7-й дни после операции. У больных основных групп отмечена более низкая
потребность в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими
закрытую и открытую геморроидэктомию (1±0,4 мл 2% раствора промедола, 1,05±0,5
мл, 4,01±0,6 мл и 3,05±0,5 мл соответственно; p<0,05). Более ранняя отмена
ненаркотичесих анальгетиков в основных группах свидетельствует и о сокращении
продолжительности болевого синдрома.
Ненаркотические анальгетики в основных группах не понадобились уже на 3-й
день после операции, в 1-й контрольной группе - на 7-й день и во 2-й контрольной
группе - на 5-й день после операции.
Частота дизурических расстройств в основных группах существенно отличалась от
таковой в контрольных группах и составила 3 и 3,3% (p<0,05). В то время у
больных в 1-й и 2-й контрольных группах частота дизурических осложнений намного
превышала подобную частоту в опытных и составила 26,6 и 13,3% соответственно
(p>0,05).
Таблица 1. Продолжительность этапов геморроидэктомии при использовании различных методов
| Этапы операции |
Средняя продолжительность, мин |
|||
| основная группа 1 (n=40) |
основная группа 2 (n=90) |
контрольная группа 1 (n=100) |
контрольная группа 2 (n=90) |
|
| Удаление внутренних узлов | 5±1 | 6±1 | 9±1 | 9±1 |
| Пересечение сосудистой ножки | 3±0,5 | 3±0,5 | 6±1 | 6±1 |
| Иссечение наружных узлов | 3±0,5 | 3±1 | 8±2 | 8±2 |
| Гемостаз | - | - | 3±1,5 | 7±2,5 |
| Ушивание ран | - | - | 12±3 | - |
| Завершение операции | 2±0,5 | 2±0,5 | 2±0,5 | 2±0,5 |
| Средняя продолжительность вмешательств | 13±2 | 14±3 | 40±9 | 32±7 |
| p<0,05 (выявленные различия статистически достоверны). | ||||
Таблица 2. Продолжительность операций и характер течения послеоперационного периода в зависимости от вида радикальной геморроидэктомии
| Показатель | Основная группа 1 (n=40) | Основная группа 2 (n=90) | Контрольная группа 1 (n=100) | Контрольная группа 2 (n=90) |
| Средняя продолжительность вмешательства, мин | 13±2 | 14±3* | 40±9 | 32±7* |
| Выраженность болевого синдрома, баллы | 4±0,3 | 3±0,4* | 7±0,2** | 6±0,3** |
| Средняя потребность в наркотических анальгетиках, мл | 1±0,4 | 1,05±0,5* | 4,01±0,6** | 3,05±0,5** |
| Частота дизурических | 3 | 3,3* | 26,6** | 13,3** |
| расстройств, % | ||||
| Средние сроки пребывания в стационаре, дни | 6,7±0,5 | 6,5±0,5** | 6,6±1,2** | 6,5±1,4** |
| Средние сроки заживления послеоперационных ран, дни | 25,5±2,1 | 36,3±2,3** | 26,2±2,8* | 40,1±3,6** |
| Средние сроки временной нетрудоспособности, дни | 13,1±1,6 | 12,3±2,4* | 18,5±3,8** | 20,1±4,4** |
| Примечание. *p<0,05 (выявленные различия статистически достоверны); **p>0,05 (выявленные различия статистически недостоверны). | ||||
У 1 (1%) пациента, перенесшего закрытую геморроидэктомию, в
послеоперационном периоде отмечено кровотечение, для остановки которого
потребовалось повторное оперативное вмешательство.
При помощи морфологических методов нами были изучены глубина повреждающего
воздействия электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля на подлежащие ткани.
Установлено, что после биполярной электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля
глубина коагуляционного некроза составляет в среднем 0,5 мм, а после
монополярной электрокоагуляции не менее 2,5 мм. В подлежащих тканях после
применения электрокоагуляции отмечается выраженная сосудистая реакция,
свидетельствующая о глубоком проникновении термического воздействия. Нами
отслежена динамика воспалительного процесса у больных, перенесших различные виды
геморроидэктомии. На 3-и сутки после операции в мазках-отпечатках, взятых у
больных, перенесших бесшовную геморроидэктомию и ультразвуковым скальпелем,
определено умеренное нейтрофильное воспаление и выявлены одноядерные гистиоциты,
являющиеся ранними признаками репарации. В мазках-отпечатках, взятых у больных,
перенесших закрытую геморроидэктомию (т.е. с ушитыми наглухо ранами анального
канала), отмечена невыраженная воспалительная реакция в виде единичных
нейтрофилов, а также наличие единичных клеток плоского эпителия. После открытой
геморроидэктомии в мазках на 3-и сутки после операции определено выраженное
нейтрофильное воспаление. На 7-е сутки после операции в мазках, взятых у больных
1-й группы, выявлены единичные нейтрофилы с признаками дистрофии, что
свидетельствует о стихании воспалительного процесса в ране, а также тяжи рыхлой
соединительной ткани и единичные клетки незрелого плоского эпителия. В те же
сроки в мазках, взятых у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, также
выявлено стихание воспалительной реакции, появление нейтрофилов с признаками
дистрофии, волокнистых тяжей и скоплений клеток плоского эпителия. После
открытой геморроидэктомии в цитологических препаратах только к 7-м суткам с
момента операции появляются одноядерные гистиоциты, что свидетельствует о начале
репаративных процессов в ране на фоне сохраняющейся умеренной воспалительной
реакции. К 15-му дню в 1-й группе в препаратах выявляются волокнистые тяжи и
скопления плоского эпителия, у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, в
мазках выявляются скопления зрелого плоского эпителия и появляются клеточные
признаки образования фиброзной рубцовой ткани - фибробласты. В мазках,
полученных у больных 3-й группы, в это время присутствуют лишь клетки незрелого
плоского эпителия и волокна рыхлой соединительной ткани.
Сроки пребывания больных в стационаре существенно не отличались и в основных
группах составляли 6,7±0,5 дня и 6,5±0,5 дня, в 1-й контрольной группе - 6,6±1,2
дня, а во 2-й контрольной группе - 6,5±1,4 дня (p>0,05).
У больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и открытую
геморроидэктомию, сроки заживления послеоперационных ран существенно не
отличались и составляли соответственно 36,3±2,3 дня и 40,1±3,6 дня (p>0,05), а
после бесшовной закрытой и закрытой традиционной геморроидэктомии период полного
заживления достоверно короче - 25,5±2,1 и 26,2±2,8 дня (p<0,05).
Вместе с тем послеоперационная реабилитация была значительно короче в группе
больных, перенесших закрытую бесшовную геморроидэктомию и ультразвуковым
скальпелем (13,1±1,6 и 12,3±2,4 дня, 18,5±3,8 и 20,1±4,4 дня соответственно;
p<0,05). Это связано в первую очередь с минимальной выраженностью болевого
синдрома у больных основных групп. Наличие заживающих ран не вызывало болевого
синдрома, хотя 22% оперированных пациентов отмечали дискомфорт и необходимость
перевязок (табл. 2).
Отдаленные результаты прослежены от 1 до 12 мес. Нами не выявлено каких-либо
поздних осложнений после геморроидэктомии, выполненной всеми четырьмя методами.
Ни у одного пациента как основных, так и контрольных групп не отмечено
формирования стриктуры анального канала или недостаточности анального сфинктера.
Заключение
Таким образом, при бесшовной закрытой геморроидэктомии и выполненной
ультразвуковым скальпелем достоверно уменьшается выраженность послеоперационного
болевого синдрома, в 2 раза сокращается продолжительность оперативного
вмешательства, в 1,5 раза уменьшается период послеоперационной реабилитации. При
оценке непосредственных результатов практически не отмечено достоверных различий
в выраженности послеоперационного болевого синдрома и числа осложнений в
основных группах. В то же время длительность заживления ран достоверно меньше
после закрытой бесшовной геморроидэктомии по сравнению с выполненной
ультразвуковым скальпелем. Применение бесшовной закрытой геморроидэктомии и
ультразвукового скальпеля показали высокую эффективность и малую травматичность
по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Применение в послеоперационном
периоде флеботонических препаратов, а именно детралекса, уменьшает при любом
виде геморроидэктомии болевой синдром, кровоточивость тканей и способствует
уменьшению сроков реабилитации оперированных пациентов.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |