ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM

В последние годы в хирургическом лечении больных все больше внимания уделяется оптимизации ведения послеоперационного периода. Успешно разрабатываются программы ранней хирургической реабилитации, особенно пациентов с высокой степенью риска, основными задачами которой являются профилактика осложнений раннего послеоперационного периода и сокращение сроков госпитализации. Важнейшей составляющей этих программ является адекватное обезболивание.
   Боль является наиболее частой жалобой в раннем послеоперационном периоде, причем для ее адекватной терапии требуется комплексный анальгетический подход, особенно после таких травматичных оперативных вмешательств, как торакотомия. Боль может приводить к значительным нарушениям витальных функций, создавать предпосылки для развития тяжелого и даже критического состояния у больного. Усиливающаяся при кашле и движениях боль у оперированного на грудной клетке пациента приводит к его иммобилизации, ограничению дыхательных движений. В результате этого развиваются гиповентиляция и связанная с ней гипоксемия, создаются предпосылки для развития послеоперационной пневмонии, возрастает опасность тромбоэмболических и ишемических осложнений, нарушений в сердечно-сосудистой системе. Осознание важности того, что адекватная аналгезия в раннем послеоперационном периоде является ведущей составляющей в реабилитации пациентов после операции, существенно увеличило интерес к проблеме послеоперационного обезболивания как за рубежом, так и в России. В то же время анализ многочисленных исследований показывает, что, несмотря на развитие современной фармакологии и медицинской техники, "идеального средства" для лечения послеоперационной боли не найдено. Неудовлетворенность пациентов качеством послеоперационного обезболивания на протяжении последних десятилетий не имеет тенденции к снижению и остается достаточно высокой, по данным ученых как в России [1], так и за рубежом [2, 3].
   По-прежнему наиболее часто используемыми препаратами для лечения боли после травматичных операций не только в России, но и во всем мире остаются опиоиды. Их анальгетический эффект строго дозозависим, причем использование высоких доз опиоидов часто ограничивается увеличением частоты развития побочных эффектов. Высокоэффективным методом аналгезии является нейроаксиальная блокада или проводниковая анестезия, однако до сих пор в раннем послеоперационном периоде они используются крайне редко.
   В последние годы возрос интерес к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и неопиоидного анальгетика центрального действия парацетамола в послеоперационном периоде [4]. Назначение НПВП и парацетамола рекомендуется ВОЗ в качестве "первого шага" послеоперационного обезболивания [5]. Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль. Известно, что тканевая травма сопровождается высвобождением простагландинов, а также субстанции Р и ряда других альгогенных пептидов окончаниями первичных афферентных нейронов [1, 6]. Результатом их действия является сенситизация периферических ноцицепторов со снижением болевых порогов и развитием первичной гипералгезии в зоне повреждения. Вторичная же гипералгезия, развивающаяся в интактных околораневых тканях, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга (ЗРСМ) с активацией N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, возникновением феномена "взвинчивания" активности ноцицептивных нейронов ЗРСМ и расширением рецепторных полей [7, 8]. В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, т. е. торможением периферической гипералгезии [9]. Однако на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП и близкого к ним парацетамола, который вообще не оказывает воздействия на периферический синтез простагландинов. В частности, было показано, что НПВП и парацетамол угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинно-мозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозят развитие вторичной гипералгезии [13]. Неопиоидные анальгетики (НПВП и парацетамол) эффективны при лечении слабой и умеренной боли, но не подходят для купирования выраженного болевого синдрома в режимах монотерапии.
   Наиболее безопасным препаратом из всех неопиоидных анальгетиков является парацетамол. В отличие от НПВП его анальгетическое действие обусловлено блокадой ферментов циклооксигеназного ряда (преимущественно ЦОГ-2 и ЦОГ-3) исключительно на центральном уровне. Кроме того, он оказывает влияние и на серотонинергические ноцицептивные механизмы. Парацетамол не действует на тканевую циклооксигеназу, что и определяет отсутствие у него гастротоксических и других побочных эффектов, присущих НПВП. Он доступен во всех формах, как таблетированной, так ректальной и внутривенной. При пероральном приеме препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом максимальная концентрация в плазме крови определяется в течение 30-90 мин. При ректальном же назначении парацетамола максимум действия возникает через 2-3 ч, а его длительность возрастает до 6 ч, несмотря на некоторое снижение биодоступности. При внутривенном введении в эквипотенциальных дозах пик концентрации парацетамола в плазме крови выше, чем при других способах его назначения, и достигается быстрее (в течение 5 мин после 15-минутной инфузии). Аналогично ректальной внутривенная форма препарата действует 6 ч. Появление именно внутривенной формы препарата определило возможность широкого использования парацетамола как анальгетика в раннем послеоперационном периоде в большой и малой хирургии.

Время	Группа 1 (n=25), парацетамол внутривенно	Группа 2 (n=23), парацетамол ректально	Группа 3 (n=24), без парацетамола
Экстубация	52,8±1,5	51,6±1,3	50,8±1,3
3 ч	34,6±0,8†	32,3±0,9†	32,6±0,8†
6 ч	26,4±0,7†	25,1±0,9†	30,3±1,2† *
12 ч	16,1±0,7†	21,3±0,8† *	22,1±1,4† *
24 ч	19,6±0,4†	20,8±0,8†	22,3±0,7† *
Примечание. * - достоверные различия между группами 1 и 2 (p<0,017); - достоверные различия между группами 1 и 3 (p<0,017); * - достоверные различия между группами 2 и 3 (p<0,017); † - достоверные внутригрупповые различия по сравнению с исходными данными (p<0,01).

Побочный эффект	Группа 1 (n=25), парацетамол внутривенно	Группа 2 (n=23), парацетамол ректально	Группа 3 (n=24), без парацетамола
Кожный зуд	1 (4,2%)	2 (8,7%)	5 (20,2%)*
Задержка мочи	-	-	2 (8,3%)* **
Тошнота/рвота	1 (4,2%)	1 (4,3%)	1 (4,2%)
Примечание. * - p<0,017 между группами 1 и 3; ** - p<0,017 между группами 2 и 3.

   Несмотря на широкий выбор средств медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, от 33 до 75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль в послеоперационном периоде [11]. Постоянное совершенствование медицинских технологий и создание новых анальгетиков стимулирует поиск и разработку более эффективных и безопасных методов обезболивания, которые позволяют значительно улучшить состояние пациента в раннем послеоперационном периоде и результаты хирургического лечения больных в целом [2, 3, 11-13]. Достигнуть эффективной и безопасной аналгезии при использовании какого-либо одного препарата невозможно. Мультимодальная аналгезия подразумевает под собой назначение комбинации синергически взаимодействующих анальгетических препаратов, блокирующих различные ноцицептивные механизмы, что обеспечивает формирование и поддержание более качественной аналгезии при одновременном уменьшении частоты и выраженности побочных эффектов.
   С позиций современных представлений о патофизиологии острой боли наиболее эффективной схемой послеоперационной аналгезии считается комбинация опиоидов с местными анестетиками, НПВП и парацетамолом, причем, как уже упоминалось, НПВП и парацетамол являются базисными препаратами после травматичных оперативных вмешательств. Мультимодальный подход к лечению послеоперационного болевого синдрома в торакальной хирургии заслуживает особого внимания, при этом сравнительной характеристики использования в схемах мультимодальной аналгезии комбинации эпидуральной блокады, НПВП и различных вариантов введения парацетамола и оценки их эффективности в доступной литературе нет.
   Цель настоящей работы: улучшить результаты лечения острой послеоперационной боли с помощью применения мультимодального подхода в схеме послеоперационной аналгезии (на модели торакотомии).

Задачи исследования
   1. Оценить эффективность применения парацетамола в схеме мультимодальной аналгезии после торакотомии на основе оценки болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
   2. Сравнить анальгетическую эффективность ректальной и внутривенной форм парацетамола после торакотомии.
   3. Оценить расход дополнительно вводимых опиоидов при использовании мультимодальной аналгезии после торакотомии.
   4. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов мультимодальной анальгетической терапии.
   5. Оценить удовлетворенность пациентов качеством анальгетическй терапии при применении мультимодального подхода в лечении боли.

Материал и методы
   В основу исследования положены результаты наблюдения раннего послеоперационного периода у 75 пациентов (средний возраст 41,1±1,7 года), подвергшихся плановой и срочной торакотомии. Все пациенты прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии кетамином и/или пропофолом и фентанилом с искусственной вентиляцией легких кислородно-воздушной смесью. Все пациенты в послеоперационном периоде получали эпидуральную аутоаналгезию комбинацией местного анестетика и опиоида и кеторолак по 30 мг каждые 8 ч. Для проведения эпидуральной аналгезии использовали катетеры фирмы "B.Braun" ("Perifix"), снабженные антибактериальными фильтрами. Катетеризацию эпидурального пространства у пациента после срочных операций выполняли после восстановления ясного сознания у пациентов и получения информированного согласия на ее выполнение и включение в исследование. У плановых больных информированное согласие на исследование получали во время предоперационного осмотра анестезиолога. Пункцию эпидурального пространства выполняли в положении лежа на боку в асептических условиях на уровне Thiv-v. Для продленной эпидуральной аналгезии у всех больных использовали 0,2% раствор ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл. После закрепления катетера и проведения аспирационной пробы вводили тест-дозу - 4 мл местного анестетика. Эпидуральную аналгезию проводили по методу аналгезии, контролируемой пациентом, с использованием программируемых шприцевых насосов "BBraun FM PCA Module" (Германия) и "Graesby 3300 PCA Pump" (Великобритания). Для проведения эпидуральной аутоаналгезии применяли следующий режим введения препаратов: начальная доза составляла 4 мл анальгетической смеси, болюс-доза - 1 мл, период закрытия - 10 мин, поддерживающая инфузия - 5 мл/ч.
   В зависимости от дополнительного использования парацетамола и пути его введения пациенты были рандомизированы на 3 равные группы по 25 человек. В 1-й группе применяли раствор парацетамола для внутривенного введения (препарат "Перфалган"). Первую дозу 1000 мг вводили в течение 15 мин перед окончанием оперативного вмешательства, с началом ушивания торакотомной раны. В дальнейшем парацетамол вводили каждые 6 ч по 1000 мг на протяжении 2 сут послеоперационного периода. Во 2-й группе использовали парацетамол в свечах в эквипотенциальных дозах. Первое введение суппозиториев, содержащих парацетамол, осуществляли на операционном столе после окончания операции с последующим переходом на 4-кратное введение в сутки. В 3-й группе парацетамол не применяли. При превышении оценки болевого синдрома по шкале ВАШ более 30 мм из 100 при кашле дополнительно в каждой группе использовали болюсное внутривенное введение морфина. Вследствие развившихся хирургических осложнений из исследования были исключены 2 пациента и 1 - из-за смещения эпидурального катетера. Окончательному анализу подверглись 72 больных (25 в 1-й группе, 23 - во 2-й и 24 - в 3-й группе). Больные в группах были идентичны между собой по полу, возрасту, характеру и тяжести операций, частоте и характеру сопутствующей патологии.
   Оценку адекватности аналгезии проводили в покое и при кашле с помощью 100-миллиметровой ВАШ ежечасно в течение первых 3 ч после восстановления ясного сознания, в дальнейшем через 6, 12, 18 и 24 ч от начала обезболивания. Также определяли суточную потребность в дополнительном введении морфина. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты, степени седации по шкале Ramsay. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и c²-тест. Достоверными признавали различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты и обсуждение
   Оценка эффективности. Во всех 3 группах больных динамика снижения выраженности болевого синдрома как в покое, так и при кашле была положительной на протяжении всего периода наблюдения и характеризовалась достоверными внутригрупповыми отличиями от исходных значений. Показатели ВАШ в покое уже через 3 ч от момента начала обезболивания соответствовали основному критерию адекватности аналгезии во всех группах.
   Достоверное снижение интенсивности боли при кашле во всех 3 группах пациентов по сравнению с исходными значениями отмечено с 3-го часа от начала обезболивания, достигая необходимого уровня к 6 ч в группах 1 и 2, и к 12 ч в группе без парацетамола. Через 6, 12 и 24 ч показатели ВАШ при кашле в группе пациентов, получавших парацетамол внутривенно (группа 1), были достоверно меньше, чем в группе 3. При сравнении же 1-й и 2-й групп, в которой парацетамол использовали ректально, достоверная разница в качестве аналгезии получена на этапе 12 ч (табл. 1).
   В целом оценка динамики болевого синдрома у больных в состоянии покоя и при кашле по ВАШ свидетельствует, что использование комбинации парацетамола и кеторолака как базисных препаратов послеоперационной анальгетической терапии на фоне применения эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с теми больными, у которых в качестве базисной терапии использовали лишь кеторолак.
   Суточный расход внутривенных опиоидов. Наименьшая потребность в дополнительном внутривенном введении морфина, требовавшемся для адекватного контроля над болью в первые 24 ч послеоперационного периода, отмечена в тех группах, в которых схема анальгетической терапии включала парацетамол, и была достоверно меньше, чем в группе без использования парацетамола. Кроме того, у больных группы 3 мы зафиксировали большее число обращений пациентов к аппарату для контролируемой аналгезии (см. рисунок).
   Характеристика осложнений и побочных эффектов анальгетической терапии. Ни в одной из 3 групп мы не отметили разницы в инцендентности возникновения тошноты и рвоты. Наибольшую частоту кожного зуда наблюдали в группе, в которой в качестве базисных препаратов использован лишь кеторолак. Каждый 5-й пациент в этой группе отмечал появление зуда (отличия достоверны в сравнении с группой 1). Также наибольшая частота задержки мочи, потребовавшей катетеризации мочевого пузыря, отмечена в группе 3. Все эти осложнения обусловлены более частым использованием внутривенных опиоидов у пациентов этой группы (табл. 2).
   Оценка удовлетворенности пациентом качества анальгетической терапии. При оценке качества анальгетической терапии по 5-балльной шкале (от 0 - плохо до 5 - отлично) выявлено, что в группе с внутривенным использованием парацетамола все пациенты (100%) были удовлетворены качеством проводимой анальгетической терапии. В группе, в которой парацетамол не применялся, 4 (17%) пациента отметили, что боль в первые сутки послеоперационного периода временами превышала ожидаемую (p<0,017 в сравнении с группой 1). При опросе пациентов группы 2 лишь 10 из них ретроспективно отметили полную приемлемость анальгетической терапии. У 14 больных (мужчины) остались определенные негативные воспоминания о применении ректальных свечей после операции.

Заключение
Таким образом, использование как внутривенной, так и ректальной форм парацетамола в программе мультимодальной послеоперационной анальгетической терапии при торакотомии (эпидуральная анестезия местными анестетиками и опиоидами + НПВП) позволяет уменьшить суточную дозу внутривенно вводимых опиоидных анальгетиков при улучшении качества обезболивания, снизить частоту или полностью избежать развития побочных паранаркотических эффектов (избыточная седация, тошнота и рвота, кожный зуд), причем внутривенный путь введения парацетамола имеет существенные преимущества перед методикой его ректального назначения. Возникающее порой негативное отношение пациента к назначению парацетамола в свечах, обусловленное этическими или определенными культуральными причинами, позволяет отдать предпочтение использованию в схеме анальгетической терапии внутривенной его формы.

/media/surgery/06_02/14.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:45 MSD

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Эффективность парацетамола в раннем послеоперационном периоде при торакотомии