начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 2/2006

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

---

Применение местных нестероидных противовоспалительных средств при дорсалгиях в спортивной медицине

---

А.В.Смоленский, В.И.Бойцов

Применение местных нестероидных противовоспалительных средств при дорсалгиях в спортивной медицине

---

Поясничными болями страдают в тот или иной период жизни до 60-80% населения стран Европы и Северной Америки [1, 2, 9, 22, 41, 48]. В связи с интенсификацией тренировочных соревновательных нагрузок все чаще стали отмечаться боли в спине и у спортсменов. У спортсменов боли в спине имеют полиэтиологический характер. Лечение таких больных осуществляется с привлечением широкого круга специалистов.
   Если раньше во врачебной практике вследствие господствовавшей спондилогенной концепции любой болевой синдром локомоторной системы относили к неврологическим синдромам остеохондроза или спондилоартроза, то в последние годы установлено, что достаточно часто причиной боли является неспецифическая миофасциальная патология, вопросы патогенеза и дифференциальной диагностики которой, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не решены [27, 28, 38, 40, 46].
   При изучении распространенности дорсалгий в различных отделах позвоночника была установлена более высокая частота патологий у лиц, профессиональная деятельность которых связана с определенными неблагоприятными факторами, такими как значительные физические нагрузки, пребывание в вынужденной позе, выполнение однообразных двигательных действий, переохлаждения, перегревания, психоэмоциональное напряжение [7, 11, 13, 39, 40, 42, 43, 47].
   В последние годы в связи с повышением профессионализма спортсменов различных видов специализаций и как следствие спортивных результатов внимание исследователей было привлечено к повышению частоты заболеваемости костно-мышечной системы и соединительной ткани. Наблюдается значительное "омоложение" данного заболевания. Среди лиц, жалующихся на возникновение болей в спине, все чаще встречаются люди молодого возраста - спортсмены [5, 12, 26, 44]. Однако работ, освещающих обусловленность данной патологии, вопросы дифференцированного подхода к восстановлению и профилактике данного заболевания у спортсменов различных специализаций, недостаточно.
   Нельзя недооценить патогенетическую роль в развитии дорсалгий дисфункции вегетативной нервной системы вследствие осуществления ею компенсаторно адаптационных реакций регуляции гомеостаза, влияния на микроциркуляцию и сосудистую проницаемость, водно-солевой баланс и обменные процессы в соединительной, мышечной и костной ткани [1, 7, 11, 27, 33, 41].
   Около 80% населения испытывают хотя бы один эпизод возникновения боли в спине на протяжении своей жизни. Боли в спине, возникающие в детстве или у подростков, недостаточно широко исследованы. Fairl и соавт. изучали боли в спине у 446 подростков (227 мальчиков и 219 девочек в возрасте от 13 до 17 лет). Участники прошли физическое обследование, их просили определить локализацию их болевых симптомов, заполнить вопросник по боли в спине. Анамнез, включающий боль в спине, отмечен у 26% и был наиболее характерен для тех, кто занимался спортом или другой физической активностью.
   Спортсмены более подвержены возникновению боли в спине, обусловленной как высокими нагрузками, так и выбранным видом спорта (циклические и игровые виды спорта, единоборства). По очевидным причинам у спортсменов чаще возникают травмы спины и имеется более высокий риск развития хронического болевого синдрома, учитывая повышение интенсификации тренировочных и соревновательных нагрузок. При занятиях такими видами спорта, как футбол, хоккей, баскетбол, горнолыжный спорт, борьба, спортивная гимнастика, тяжелая атлетика, теннис, позвоночник подвергается значительным перегрузкам. У спортсменов боли в спине имеют полиэтиологический характер. Причем травмы спины и болевой синдром могут отмечаться как у начинающих спортсменов, так и у профессионалов. По статистике, на травму спины приходится около 5-10% спортивных травм. Болевой синдром может быть обусловлен как острой травмой, так и длительной регулярной микротравматизацией мягких тканей спины.
   Боль является фактором, лимитирующим физическую активность спортсменов. Многие профессионалы не могут на достаточное время снизить уровень спортивной активности и проходить реабилитационную программу из-за возможности потерять квалификацию. Однако занятия спортом на фоне хронического болевого синдрома после травмы спины нередко приводят к возникновению повторных травм позвоночника. Все это в конечном итоге способствует хронизации процесса, ведущего к потере профессиональных качеств спортсмена и необходимости закончить работу в большом спорте.
   Боль в спине является симптомом наличия какого-либо заболевания позвоночника и(или) внутренних органов. Если раньше во врачебной практике вследствие господствовавшей спондилогенной концепции любой болевой синдром локомоторной системы относили к неврологическим синдромам остеохондроза или спондилоартроза, то в последние годы установлено, что достаточно часто причиной боли является не только неспецифическая миофасциальная патология, вопросы патогенеза и дифференциальной диагностики которой, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не решены, но также причиной возникновения радикулоалгического синдрома является и нарушение осанки.
   В последние годы внимание российских исследователей было привлечено к первичной миофасциальной патологии как одному из главных патогенетических факторов болевого синдрома опорно-двигательной системы [11, 12, 16, 23, 24, 26, 48, 51].
   В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, для обозначения болей в спине, отнесенных к XIII классу "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани", используется термин "дорсалгия".
   Самой частой причиной болей в спине, или дорсалгий, являются дистрофические поражения позвоночника, к которым относятся: остеохондроз позвоночника (дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков); спондилез, проявляющийся костеобразованием под передней продольной связкой; спондилоартроз (артроз дугоотростчатых, или фасетчатых, суставов). Боли, обусловленные дистрофическими процессами в позвоночнике, далее условно обозначаются нами как вертеброгенные.
   Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны. Наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные, в связи с чем дорсалгии делят на две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные [5, 6, 12].
   Изучению психологических особенностей лиц с болевым синдромом посвящено большое число исследований. Данные литературы подтверждают, что длительность и интенсивность болевых ощущений связаны не только с особенностями физической нагрузки, но и с личностными особенностями, психологическим состоянием, стрессовыми воздействиями, социально-психологическими факторами [42].
   Повышенная чувствительность к боли может рассматриваться и в рамках повышенной чувствительности к любым ощущениям, что в свою очередь определяется низкой толерантностью к любым стрессовым воздействиям [49].
   Известно, что в ситуации психологического стресса, сопровождающегося повышением уровня тревоги, происходит избыточная активация симпатоадреналовой системы, что проявляется повышением тонуса скелетной мускулатуры, периферической вазоконстрикцией и другими изменениями, способствующими локальной ишемии и формированию болевого синдрома.
   Одним из подтверждений роли психологических факторов в патогенезе хронического болевого синдрома является отсутствие прямой связи между интенсивностью болевого синдрома и степенью органического повреждения [18]. Такие психологические факторы, как повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, высокий уровень тревоги, неадекватные поведенческие стереотипы преодоления боли отнесены к факторам риска развития хронической боли, после острого болевого эпизода [50].
   Связь низкой эффективности физической реабилитации спортсменов с болевым синдромом со страхом боли, страхом движения выявлена в целом ряде работ [42], при этом подчеркивается, что страх боли приводит к снижению физической активности и отказу от выполнения физических упражнений чаще, чем сама боль. Считается, что страх боли приводит к развитию так называемого синдрома постоянного ожидания боли и катастрофизации боли, что сопровождается формированием негативного прогноза заболевания, неверием в успех реабилитации и позволяет предсказывать меньшую эффективность физической реабилитации.
   В основе патогенеза дорсалгий, связанных с дистрофическими изменениями позвоночника, рассматривается хроническая микротравма, при которой нарушается равновесие между процессами биосинтеза и разрушения важнейших функциональных компонентов хрящевой ткани межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сопровождающееся уменьшением содержания гликозаминогликанов, нарушением обмена хондроцитов и матрикса хряща, структуры коллагена, что приводит к снижению адаптационных возможностей позвоночно-двигательного сегмента к механическим нагрузкам и ослаблению его фиксационных свойств.
   Это способствует натяжению волокон фиброзного кольца, приводящему к ирритации рецепторов синувертебрального нерва, расположенных в его наружных слоях.
   Также причиной раздражения синувертебрального нерва могут являться протрузия и пролапс межпозвонкового диска, сосудистые нарушения, сопровождающиеся гипоксией и отеком, реакции клеточного иммунитета или рубцово-спаечный процесс. Раздражение указанного нерва ведет к возникновению боли в соответствующем отделе позвоночника, приводящей к формированию вертебральных и экстравертебральных симптомокомплексов. При дальнейшем развитии дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах происходят усугубление нарушений окислительно-восстановительных процессов и иммунологические сдвиги в организме вследствие аутосенсибилизации к продуктам распада, что придает процессу циклический характер. Некробиотические изменения в дальнейшем сменяются пролиферативными, последние вовлекают в процесс окружающие ткани и нервно-сосудистые образования, что в итоге приводит к развитию типичной картины дистрофического поражения позвоночника [1, 2, 28, 29, 52, 53].
   В.П.Веселовский (1991 г.) выделял 4 основных варианта вертебрального синдрома - компрессионный, дисфиксационный, дисгемический и асептико-воспалительный, на фоне которых развиваются клинические проявления остеохондроза [25].
   К спондилогенным факторам, приводящим к боли в спине, относят нарушения соотношений отдельных структурных элементов позвоночно-двигательных сегментов, так называемые гипермобильность и нестабильность [4, 15, 17].
   Одной из этиологических причин болей в области позвоночника, характеризующихся ранним дебютом заболевания, частыми обострениями, приводящих к развитию таких серьезных неврологических осложнений, как миелопатия, может являться стеноз позвоночного канала как врожденный, так и развивающийся вследствие гипертрофии и выпячивания в канал суставных отростков, остеофитов, гипертрофии желтых связок и грыжи диска [28, 34].
   Формированию болевого синдрома в спине способствуют климактерические проявления и другие виды гормональных нарушений. Причем отмечена особая стойкость и тенденция к прогрессированию с возрастом дистрофических нарушений опорно-двигательной системы, связанных с остеопорозом [8, 14].
   Микротравма различных костно-мышечных структур позвоночника способствует высвобождению противовоспалительных медиаторов, обусловливающих развитие периферической сенситизации. Поэтому даже слабые механические стимулы могут активировать ноциорецепторы и вызывать боль.
   Ко второму важному патофизиологическому процессу относят невральную эктопию, боль в данном случае развивается из-за повреждения нерва или корешка вследствие травмы, компрессии или ишемии. В данном случае возникают эктопические источники патологической спонтанной импульсации как результат повышенной возбудимости сенсорных нейронов. Также развивается эктопическая сенситивность к механической стимуляции при движениях и тканевым воспалительным медиаторам. Вышеперечисленные факторы приводят к формированию корешковой боли.
   Все виды сенситизации - периферическая, центральная и невральная эктопия могут рассматриваться в качестве саногенетической реакции, препятствующей дальнейшей травматизации поврежденной структуры. Длительное же существование сенситизации способствует хронизации заболевания [5].
   В последние годы внимание специалистов [55] было привлечено к миофасциальной патологии как одному из основных неспондилогенных факторов болевого синдрома локомоторной системы. Причиной миофасциальных болей являются триггерные точки, полиэтиологичность которых уже не оспаривается [26, 55].
   Наиболее обоснованно предположение Г.А.Иваничева [10-12] о том, что пусковым звеном патогенеза миофасциальных триггерных точек является длительная статическая нагрузка малой интенсивности с остаточной деформацией мышц, приводящая к рассогласованию проприоцептивной импульсации с участка остаточной деформации и нарушению тормозных процессов на уровне сегментарного аппарата и супраспинальных структур. В формировании миофасциального болевого синдрома принимают участие, кроме нервных структур и мышц, кожа и эпителий слизистых оболочек, фасции, периост, суставы, сосуды, но в основе боли всегда лежит дисбаланс проприоцепции, причем именно местные нарушения являются определяющими. Значительная роль в формировании миофасциальных триггерных точек и болевого синдрома отводится фасциям, поскольку патология данных образований приводит к повышению давления в фасциальном футляре и ухудшению локального кровоснабжения, что является началом дистрофического процесса [16].

   Причинами формирования миофасциального болевого синдрома как иднопатического заболевания могут быть структурные несоответствия, напряжение и сдавление мышцы, травмы, поражения внутренних органов, сосудистые и метаболические нарушения [44, 54].
   A.A.Скоромец и соавт. [23, 24] установили, что при длительной ишемии поперечно-полосатой мышцы в первую очередь отмечается нарушение микроциркуляции, приводящее к формированию мышечных уплотнений в виде узелков и тяжей, возникающему в ветвях артерий, отходящих под тупым углом.
   Данные зоны болезненных уплотнений мышц (триггерные точки) нередко являются источниками болевых феноменов. Для уточнения патогенеза болевого синдрома было проведено анатомо-топографическое исследование паравертебральных мышц, в результате которого установлена определенная закономерность разветвления спинно-мозговых корешков: чем глубже расположена мышца, тем более крупный ствол ее прободает. Статическое напряжение или патологический спазм этих мышц приводят к нарушению функции проникающего нерва по типу туннельной компрессионно-ишемической невропатии.
   Таким образом, миофасциальный болевой синдром можно рассматривать как идиопатическое заболевание, так и в качестве сопутствующего синдрома при спондилогенных дорсалгиях. Однако в практике диагностика и лечение данного заболевания представляют определенные трудности вследствие отсутствия четких дифференциальных признаков заболевания, обилия терминов, описывающих его, что затрудняет понимание сущности процесса и приводит к назначению неадекватной терапии.
   Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются ведущими лекарственными средствами в лечении целого ряда заболеваний, а учитывая противовоспалительный эффект, основанный на подавлении синтеза медиаторов воспаления, соответственно оказывают аналгезирующее действие. Применение НПВП основано на подавлении синтеза алкогенов, подавлении активности циклогеназы (ЦОГ), фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. В настоящее время выделено 2 изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-2 существенно увеличивается на фоне воспаления. Ингибицию ЦОГ-2 можно рассматривать как ведущий механизм противовоспалительной активности НПВП. ЦОГ-1, помимо участия в воспалении, регулирует физиологические эффекты простагландинов, поэтому подавление ее активности обусловливает нежелательные эффекты НПВП на желудочно-кишечный тракт. Кроме того, НПВП, подавляя синтез простагландинов, увеличивают риск развития нарушения функции почек, что может привести к повышению артериального давления [18-20, 21, 31, 35, 36]. В связи с вышеизложенным, при наличии противопоказаний к системному применению НПВП, особую актуальность приобретает местное применение НПВП в виде гелей, мазей и кремов [3, 30, 37, 56, 57].
   Локальное (местное) применение основано на том, что терапевтическая концентрация препарата обусловливает противовоспалительный и аналгезирующий эффекты, значительно снижая риск системных осложнений. В последние годы разработаны стандарты лечения НПВП, включая НПВП, применяемые локально. Местно применяемый препарат должен быть эффективен для данной группы заболеваний и не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам. Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении. Всеми вышеперечисленными качествами обладает препарат "Нурофен гель", содержащий в качестве активного вещества 5% ибупрофен.   

Материалы и методы
   В исследование было включено 47 спортсменов-мужчин (возраст 19,27±2,02 года, масса тела 71,33±2,5 кг, рост 176,76±3,4 см) различной специализации (циклические, игровые и спортивные единоборства). Критерием отбора послужило наличие боли в поясничном отделе позвоночника. Углубленное обследование спортсменов позволило выявить, что дорсалгии были обусловлены как наличием нарушения осанки, так и миофасциальным болевым синдромом с наличием триггерных точек в поясничной области. Всем спортсменам была предложена методика физической реабилитации, включающая в себя физические упражнения (общеразвивающие и специальные), коррекцию положением, дыхательную гимнастику.
   Методом случайной выборки все пациенты были разделены 2 две группы.
   1-я группа - 23 человека, которым наряду с методами физической реабилитации применялись местные аппликации геля Нурофен, содержащего 5% ибупрофен, на паравертебральную зону поясничного отдела позвоночника.
   Гель наносился на паравертебральную область поясничного отдела позвоночника 3 раза в день полосками по 10 см и втирался в кожу до полной абсорбции.
   2-я группа (контрольная) - 24 человека, у них проводилась физическая реабилитация по стандартной программе.
   Все спортсмены, включенные в исследование, находились в вводном периоде физической реабилитации.
   В нашей работе анкетирование проводилось с целью определения актуальности исследуемой проблемы, выявления распространенности заболеваний позвоночника у спортсменов в возрасте 19-23 лет, наиболее эффективных средств и методов профилактики возникновения болей в различных отделах позвоночника. При разработке и редактировании анкеты мы использовали обычные приемы повышения надежности анкетирования. Результаты анкетирования дополнялись беседами со студентами, что позволило получить наиболее полную информацию о характере возникновения болей в поясничном отделе позвоночника.
   Опросник боли MPQ (McGill pain Questionnaire) предназначен для оценки различных составляющих болевого восприятия. Рассчитывался суммарный (в баллах) ранговый индекс боли (РИБ), а также этот показатель для каждой из шкал, оценивающих сенсорный (РИБс), аффективный (РИБа) и эволюативный (РИБэ), составляющие восприятие боли. Исследуемым студентам было предложено отметить в данной анкете описания боли (табл. 1, 2), которые подходят для них (не более одной позиции в каждой ячейке).
   Гониометрия. Исследование объема движений использовалось нами как в качестве диагностики заболеваний (повреждений) опорно-двигательного аппарата, в частности объема движений позвоночника, так и при оценке эффективности восстановительных мероприятий (табл. 3).
   Исследования проводили по общепринятой методике следования кривизны и подвижности позвоночного столба В.А.Гамбурцева (1973 г.) - известного специалиста в области антропологии. Для проведения замеров применяли универсальный гониометр. Объем движений исследовали путем оценки возможных для больного двигательных действий (сгибания, разгибания в различных отделах позвоночника). Измерения осуществляли в свободно выпрямленном положении, при наклоне вперед, назад, латеральном наклоне туловища влево и вправо из положения стоя, при этом ноги должны быть прямыми. В положении лежа на спине измеряли сгибание ноги, согнутой в коленном суставе, сгибание голени, ротацию в тазобедренном суставе (нога согнута в коленном суставе, пятка касается противоположного коленного сустава), в положении лежа на животе - разгибание в тазобедренном суставе, в положении полного приседа - расстояние от копчика до пола. Если больной не мог полноценно выполнить какое-либо движение из-за возникновения боли, то эти данные считались недействительными.
   Классификация типов осанки основана на сочетаниях 3 категорий вышеуказанных признаков (c1, (a+b), у), т.е. возможно 27 разнообразных сочетаний проявлений этих показателей - 27 типов осанки (табл. 4).
   Как видно из табл. 5, к 7-му дню наблюдения в основной группе наблюдалось достоверное снижение суммарного РИБ (p<0,05), а также РИБс. В контрольной группе не было отмечено достоверных изменений характера болевых ощущений, однако намечалась тенденция к снижению ранговых индексов боли.
   Следует отметить, что уменьшение интенсивности болевых ощущений у спортсменов в исследуемых группах к 7-му дню наблюдения сопровождалось улучшением осанки, а также показателей, характеризующих деформацию поясничного отдела позвоночника и объем движений позвоночника спортсменов.
   Как видно из табл. 6, при обследовании деформации в поясничном отделе позвоночника наилучшая коррекция сглаженности поясничного лордоза отмечена у спортсменов основной группы - 28,46% и лишь в 44,53% случаев у спортсменов контрольной группы. Коррекция поясничного гиперлордоза наблюдалась в 18% случаев в основной группе и в 13% - в контрольной группе, поясничного кифоза - в 7,75 и 4,5% соответственно.
   Результаты повторных исследований, проведенных после 7-го дня лечения, показали, что у спортсменов основной группы достоверно (p<0,05) увеличились показатели объема движений позвоночника, в контрольной группе также наблюдалась тенденция к увеличению объема движений в пораженном отделе позвоночника, однако менее выраженная (табл. 7).
   Как видно из табл. 8, наиболее выраженная и статистически достоверная динамика (p<0,05) наблюдается в основной группе спортсменов. Тенденция увеличения мышечной силы исследуемых групп мышц также наблюдается и в контрольной группе, однако она менее выражена и статистически недостоверна (p>0,05) в оценке мышечной силы четырехглавой мышцы.
   Возможно, для достижения нормального показателя мышечной силы в процессе занятий физическими упражнениями (курса физической реабилитации) спортсменам контрольной группы требуется большее время, т.е. удлинение общего времени курса физической реабилитации.
   Как видно из табл. 9, выраженность спонтанных болей в основной группе достоверно (p<0,05) уменьшилась на 1,3 балла, в контрольной же группе спортсменов изменения недостоверны.
   Таким образом, полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что к 7-м суткам в основной группе наряду с достоверным снижением ранговых индексов боли, т.е. значительным улучшением субъективных и объективных ощущений, происходит достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника и отмечается тенденция к увеличению объема движений нижних конечностей.
   Следует также отметить достоверное увеличение мышечной силы паравертебральных мышц и четырехглавой мышцы бедра.
   Результаты нашего исследования согласуются с целым рядом работ, посвященных изучению действия ибупрофена в формах для локального применения. Одной из наиболее распространенных спортивных травм является повреждение мышц и сухожилий. Плацебо-контролируемые исследования, проведенные у пациентов с острой травмой, включая спортсменов при травмах лодыжки, показали, что болевой синдром покоя значительно уменьшается к 4-м суткам и при физических нагрузках - к 7-м суткам [37]. Кроме того отмечается уменьшение воспалительных явлений.
   Следует заметить, что и ряд исследователей [30, 32, 37] отмечают достоверные отличия степени выраженности болевого синдрома к 14-му дню лечения, однако речь в данном случае идет об острых травмах, сопровождающихся повреждением мягких тканей и растяжением или повреждением связок.
   Несмотря на то что распространенность травм позвоночника составляет 6,52% в структуре спортивных травм и варьирует в зависимости от спортивной специализации [46], в нашем исследовании у спортсменов дорсалгии чаще всего были обусловлены нарушениями осанки и миофасциальным болевым синдромом.
   Таким образом, Нурофен гель, содержащий ибупрофен, является эффективным средством терапии спортсменов с дорсалгиями, хорошо переносится и может быть широко применен в практике спортивной медицины.   

/media/surgery/06_02/24.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:47 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster