начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 08/N 2/2006

ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

---

Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при атеросклеротической гангрене

---

В.В.Кузьмин, Н.А.Царегородцева, Л.Н.Юрченко

Уральская государственная медицинская академия, Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, Екатеринбург

---

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения в индустриально развитых странах с неуклонным их ростом [1]. В основе патогенеза сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста лежит атеросклеротическое поражение сосудистой стенки [2, 3]. В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь процессов развития атеросклероза и нарушения свертываемости крови. Тромбоз является не только следствием атеросклеротического процесса, но и активным участником его развития и прогрессирования. Современные представления, базирующиеся на клинических и лабораторных исследованиях, рассматривают тромбозы, а не стенозы как главную причину инфарктов миокарда и инсультов, считая их главным фактором, ответственным за смертность при атеросклерозе [1, 4, 5]. В прогрессировании атеросклеротического процесса и развитии его осложнений существенную роль играют нарушения свертываемости крови, в частности развитие гиперкоагуляции. У больных с распространенным атеросклеротическим процессом отмечены увеличение содержания фибриногена и фибринообразования, активация тромбоцитов и фибринолиза, повышение показателей липидного обмена [4-6].
   Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3% среди болезней кровообращения, ежегодно регистрируемых в поликлинике, при этом около 80-90% приходится на долю облитерирующего атеросклероза нижних конечностей [7-9]. Тромботические осложнения, а именно острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, являются одной из основных причин смерти у больных после реконструктивных операций на артериальных сосудах нижних конечностей, а также после высокой ампутации нижней конечности [10, 11]. Положительный опыт ведения больных после реконструктивных операций на сосудах и после операций на органах брюшной полости с профилактическим применением подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина (НМГ) или постоянной внутривенной инфузии нефракционированного гепарина позволил значительно снизить риск тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде [12, 13].
   Целью работы явилось изучение состояния системы гемостаза у больных с тяжелой формой атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей с исходом в гангрену и оценка эффективности профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов в пред- и послеоперационном периодах.   

Материал и методы
   Проспективное контролируемое рандомизируемое исследование проведено у 36 пациентов (30 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 52 до 86 лет (средний возраст 67,6±9,2 года) с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в период с 2003 по 2005 г. в ГКБ №40, ГКБ №7 и Дорожной больнице г. Екатеринбурга. В связи с прогрессированием КИНК с исходом в гангрену больным была проведена операция ампутации нижней конечности на уровне бедра. Больные были разделены на две группы по 18 пациентов в каждой, группы больных были однородны по тяжести состояния и сопутствующей патологии. В первой группе пациенты получали НМГ (фраксипарин) в профилактической дозе 0,3 мл/2850 МЕ подкожно накануне вечером перед операцией и ежедневно в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней, во второй группе больные антикоагулянты не получали. В обеих группах больные в пред- и послеоперационном периодах получали метаболическую и дезинтоксикационную инфузионную терапию, антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты и опиоидные анальгетики. Группа контроля (госпитальный контроль) состояла из 25 человек в возрасте 67,8±5,5 года без клинических признаков ХОЗАНК.

   Для лабораторного контроля антикоагулянтной терапии в динамике изучали наиболее информативные показатели системы гемостаза, отражающие основные этапы свертывания. Исследование гемостаза проводили утром до операции, на 2 и 5-е сутки послеоперационного периода. Количество тромбоцитов в крови подсчитывали с помощью фазово-контрастной микроскопии в камере Горяева. Функциональную активность тромбоцитов оценивали с помощью гемолизат-агрегационного теста (ГАТ). Определение антитромбина-III (АТ-III), фибриногена (ФГ), тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПВ) проводили клотинговым методом с использованием автоматического анализатора Thrombolyzer Chrom фирмы "Behnk Electronic" (Германия). Фибринолитическую активность исследовали методом стимуляции лизиса эуглобулинов при активации каолином. Определение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводили ортофен-антролиновым тестом.
   Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с вычислением среднего (М) и стандартного отклонения (s), с применением t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа. Для расчета полученных результатов использовали пакет прикладных программ "SPSS Base 7,5" для Windows.   

Результаты и обсуждение
   Представленные лабораторные данные свидетельствуют о значительных нарушениях гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома у больных с тяжелой формой критической ишемии нижних конечностей. Как видно из таблицы, у больных 1-й и 2-й групп по сравнению с контрольной группой наблюдается гиперкоагуляция с гиперфибриногенемией, что подтверждается достоверным снижением хронометрического показателя АЧТВ соответственно на 15,1% (p<0,001) и 10,6% (p<0,001), и увеличением ФГ на 40,9 (p<0,001) и 37% (p<0,001) соответственно до начала операции. Одновременно в исследуемых группах по сравнению с контролем отмечено снижение фибринолитической активности крови с увеличением образования продуктов деградации фибрина. Указанные изменения подтверждаются увеличением времени эуглобулинового лизиса на 54,7% (p<0,001) и 60,8% (p<0,001) соответственно и увеличением в крови циркулирующих растворимых РФМК на 40,4% (p<0,001) и 41,6% (p<0,001) соответственно. Тромбиновое и протромбиновое время, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов в крови и их индуцированная адгезия в обследованных группах достоверно не различались. Представленные лабораторные данные свидетельствуют о значительных нарушениях гемостаза с развитием хронической формы ДВС-синдрома в стадии субкомпенсации у больных тяжелой формой КИНК.
   В последнее время в медицинской практике активно используются НМГ, зарекомендовавшие себя с лучшей стороны, так как в большинстве случаев они проявляют противотромботическую активность с достоверно более низкой выраженностью геморрагических осложнений и других побочных эффектов [12, 13]. По результатам, полученным во время исследования (см. таблицу), нами не выявлено достоверных изменений коагуляционных параметров свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови в динамике наблюдения у пациентов, получающих профилактические дозы надропарина. Также отсутствовали достоверные различия при сравнении параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза во время исследования у групп пациентов, получающих и не получающих надропарин. Отсутствие различий в изучаемых коагуляционных тестах объясняется фармакодинамикой надропарина, который обладает минимальными антитромбиновыми (анти-IIa) свойствами. Следует отметить, что противотромботический эффект НМГ долго связывали исключительно с ингибированием активированного Х-фактора (анти-Ха-активностью), пока не выяснилось, что только 30% активности НМГ осуществляется через АТ-III, остальные 70% - через другие эффекты, а именно: высвобождение ингибитора внешнего пути свертывания, взаимодействие с гепарин-кофактором-II, ингибицию прокоагулянтного действия лейкоцитов, активацию фибринолиза, связывание с белками, модуляцию сосудистого эндотелия с высвобождением из эндотелия антиагрегантных субстанций (простациклин) [12].
   За время наблюдения в группе назначения надропарина отсутствовали послеоперационные тромботические и геморрагические осложнения. В группе сравнения у 3 пациентов наблюдали осложнения, обусловленные тромбозами и тромбоэмболиями - развитие ишемических инсультов на 4 и 7-е сутки и тромбоэмболия легочной артерии на 6-е сутки после операции. В обеих группах погибли по 2 пациента. Причиной летальных исходов в первой группе были послеоперационные инфекционные осложнения: 1 пациент умер на 4-е сутки в результате послеоперационного анаэробного неклостридиального сепсиса, 1 пациент умер на 10-е сутки в результате развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Во 2-й группе причиной летальных исходов были ишемический инсульт (пациентка умерла на 8-е сутки) и массивная тромбоэмболия легочной артерии (пациент умер на 6-е сутки). Во время исследования не было зафиксировано геморрагических осложнений как в группе пациентов без прямых антикоагулянтов, так и в группе с назначением надропарина. Однако следует отметить, что на этапе отработки технологии профилактического назначения НМГ хирургами была отмечена повышенная кровоточивость в ране при ампутации конечности, когда прямые антикоагулянты назначали за 2 ч до операции. Поэтому во время исследования профилактическую дозу НМГ стали назначать за 10-12 ч до операции.
   Хотя по данным лабораторного анализа гемостазиологические параметры при применении профилактических доз НМГ в исследуемых группах у больных с КИНК значительно не различались, следует обратить внимание на высокую частоту тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов без назначения антикоагулянтов и отсутствие таких осложнений в группе применения надропарина. На 5-е сутки после операции нормализации в системе свертывания крови не наблюдали, так как сохранялось укороченное АЧТВ, высокая концентрация фибриногена, снижение времени лизиса сгустка и высокие концентрации РФМК крови, что создавало условия для развития тромботических осложнений даже при относительно стабильном течении послеоперационного периода. Поэтому важным остается вопрос о длительности назначения профилактической дозы прямых антикоагулянтов, а также возможности дальнейшего использования непрямых антикоагулянтов для коррекции гемостаза у этих больных в позднем послеоперационном периоде в стационаре и амбулаторно.   

Заключение
   Применение антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой формой ишемии нижних конечностей, протекающей на фоне хронического ДВС-синдрома в стадии субкомпенсации, позволяет профилактировать тромботические и тромбоэмболические осложнения, тем самым снизить заболеваемость и летальность в раннем послеоперационном периоде.   

/media/surgery/06_02/60.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:50 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster