начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 07/N 1/2005

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

---

Влияние терапии бисопрололом и актовегином на перфузию головного мозга у пациентов с метаболическим синдромом

---

В.Б.Мычка, И.Е.Чазова, В.В.Горностаев, В.Б.Сергиенко

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ (ген. дир. – акад. РАН Е.И.Чазов), Москва

---

Одним из важных органов-мишеней у больных с метаболическим синдромом (МС) является головной мозг. Исследование перфузии головного мозга у данной категории больных выявило нарушение мозгового кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. Тяжесть поражения отдельных отделов коры головного мозга у больных МС была сопоставима с изменениями у больных сахарным диабетом (СД) типа 2 [1]. Важно отметить, что у обследуемых больных отсутствовали признаки гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головного мозга. Среди возможных патогенетических механизмов нарушения мозговой перфузии следует отметить артериальную гипертонию (АГ), дисфункцию эндотелия сосудов, инсулинорезистентность, гиперлипидемию, гипергликемию и повышенную способность к тромбообразованию.
   При выборе лекарственных препаратов для лечения АГ у больных с МС необходимо учитывать их влияние не только на обмен липидов и углеводов, а также на функциональное состояние органов-мишеней.
   Селективные b-блокаторы относятся к препаратам первой линии для лечения АГ у лиц с МС. Однако многие из них утрачивают свою селективность в больших терапевтических дозах, что приводит к удлинению гипогликемических состояний и может маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя b-адренорецепторы поджелудочной железы и, таким образом, тормозят высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные b-блокаторы приводят к повышенной атерогенности.
   У больных АГ b-блокаторы, уменьшая сердечный выброс, способны снизить мозговой кровоток. Противоречивы сведения литературы о влиянии b-блокаторов на состояние перфузии головного мозга у пациентов, страдающих АГ. В одних исследованиях было показано, что кратковременная терапия b-блокаторами приводила к снижению перфузии головного мозга с развитием ишемической симптоматики [2–4], в других – длительная терапия вызывала увеличение мозгового кровотока, уменьшение асимметрии и восстановление реактивности церебральных сосудов [5, 6]. Результаты исследования UKPDS показали, что терапия селективными b-блокаторами способствовала снижению риска развития микро- и макрососудистых осложнений СД, смертности от осложнений СД, препятствуя развитию сердечной недостаточности и прогрессированию ретинопатии [7].
   Одним из современных высокоселективных b-блокаторов является бисопролол. Результаты целого ряда исследований доказали не только его метаболическую нейтральность, но и позитивный эффект на липидный, углеводный обмен и чувствительность периферических тканей к инсулину [8, 9].
   Результаты клинического исследования по изучения влияния бисопролола на периферический кровоток показали, что применение максимальных доз бисопролола не оказывало влияния на диаметр брахиоцефальных и каротидных артерий и параметры периферического кровотока. Показатели функции почек также не претерпевали изменений в результате применения бисопролола [10].
   У больных с МС ввиду повышенного риска развития мозгового инсульта наряду с антигипертензивной терапией возникает необходимость поиска дополнительных средств его первичной профилактики. Одним из препаратов, применяющихся для лечения цереброваскулярной недостаточности, является актовегин. Актовегин относится к группе препаратов, активирующих обмен веществ, не оказывая при этом прямого вазодилатирующего действия.   

Материал и методы
   Для изучения влияния терапии бисопрололом и актовегином на суточный профиль артериального давления (АД), показатели углеводного, липидного обмена и состояние перфузии головного мозга мы провели исследование, в котором приняли участие 30 пациентов: 18 женщин и 12 мужчин с МС и мягкой АГ. После рандомизации пациентов методом конвертов 15 из них принимали бисопролол (Конкор) в дозе 5–10 мг в сутки в виде монотерапии и 15 – бисопролол в сочетании с актовегином. Актовегин назначали в течение 10 дней внутривенно по 10 мл, затем по 1 драже 3 раза в день. Исследование продолжалось 12 нед.
   У всех пациентов наблюдали признаки абдоминального ожирения, дислипидемию с преимущественным повышением уровня триглицеридов (ТГ) и холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижением ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У 22 пациентов была нарушена толерантность к глюкозе. По всем исходным средним показателям пациенты обеих групп не различались между собой (табл. 1).
   Ранее 17 пациентов не принимали антигипертензивную терапию, остальные принимали нерегулярно. За 7 дней всем пациентам была отменена предшествующая антигипертензивная терапия.
   До начала исследования и через 12 нед всем пациентам, участвующим в исследовании, проводили определение в крови содержания уровня общего ХС, ХСЛПВП, ХСЛПНП, ТГ, уровня глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой инсулина проводили суточное мониторирование АД (СМАД) и исследование перфузии головного мозга методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с применением радиофармпрепарата “Церетек”.

Результаты
   В результате терапии в обеих группах не отмечено достоверной динамики показателей глюкозы в плазме крови натощак и постпрандиального уровня. Уровень инсулина натощак и показатель чувствительности тканей к инсулину – гликемический индекс – в среднем по группам достоверно не менялись.
   Показатели липидного обмена также в среднем достоверно не изменились (табл. 2).
   Антигипертезивный эффект в обеих группах был одинаковым: достоверно снизилось среднее максимальное и минимальное систолическое АД (САД) в ночное время. В дневное время суток среднее и минимальное САД снизилось, но достоверности не получено, а максимальное снизилось достоверно. Диастолическое АД (ДАД) также достоверно снижалось в ночные часы: среднее, максимальное, минимальное, а в дневные – только максимальное его значение. Достоверной разницы между обеими группами не получено (табл. 3, 4).
   На фоне лечения в обеих группах достоверно увеличилась степень ночного снижения как САД, так и ДАД. И если по показателям САД и ДАД большинство пациентов относились к non-dipper (недостаточно снижалось АД в ночное время), то на фоне терапии суточный индекс (СИ) стал соответствовать dipper (степень ночного снижения стала соответствовать норме).
   За время терапии бисопрололом ни один пациент не вышел из исследования из-за возникновения каких-либо побочных явлений. По данным ЭКГ не было отмечено нарушения проводимости и резкого снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС).
   Исходно у всех пациентов отмечено снижение перфузии головного мозга в обоих полушариях, особенно выраженное в теменных и лобных областях.
   На фоне терапии бисопрололом наблюдали тенденцию к повышению перфузии во всех отделах мозга (рис. 1), но достоверно она увеличилась в височной и височно-теменной области справа (табл. 5).
   На фоне терапии бисопрололом в сочетании с актовегином также выявлялась тенденция к повышению перфузии во всех областях обоих полушарий и более выраженная, чем у пациентов, принимавших только бисопролол (табл. 6). В левом полушарии достоверно повысилась перфузия в теменной, височной и лобно-височно-теменной областях. В правом полушарии достоверно увеличилась перфузия в теменной области (рис. 2).   

Обсуждение
   Результаты нашего исследования подтвердили высокую селективность бисопролола (Конкора). Терапия бисопрололом не оказала значимого влияния на показатели липидного, углеводного обмена, инсулина и чувствительности к инсулину, что вполне согласуется с данными литературы.
   Бисопролол у больных с МС оказал мягкий гипотензивный эффект с улучшением суточного профиля АД. Эффективно снизилась ЧСС. При этом не было отмечено чрезмерной брадикардии и нарушения проводимости при анализе ЭКГ.
   На фоне терапии бисопрололом не было выявлено достоверного изменения состояния перфузии головного мозга по сравнению с исходным состоянием. Имеющиеся в литературе сведения о снижении мозговой перфузии получены в результате короткого курса лечения b-блокаторами. Вероятно, снижение перфузии мозга происходит вследствие уменьшения сердечного выброса, к которому приводит терапия b-блокаторами. А дальнейшее ее восстановление или даже улучшение возможно обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления на фоне более длительной терапии b-блокаторами и снижением системного АД.
   Метаболически нейтральное действие бисопролола позволяет рекомендовать его применение у больных с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена.
   А отсутствие негативного влияния на состояние перфузии головного мозга определяет безопасность применения бисопролола у больных с высоким риском развития мозговых инсультов. Как известно из данных литературы, этот риск у лиц с МС и СД типа 2 повышен в 4–7 раз по сравнению с популяцией.
   У больных, получавших наряду с бисопрололом терапию актовегином, не отмечено существенной разницы в динамике показателей суточного профиля АД, уровня липидов, глюкозы, инсулина и чувствительности к инсулину по сравнению с группой пациентов, принимавших только бисопролол. Однако терапия актовегином вызвала достоверное повышение перфузии головного мозга, превосходящее таковое у больных, не получавших актовегин.
   Вероятно, такое позитивное влияние актовегина на перфузию головного мозга обусловлено его прямыми и дополнительными эффектами. Актовегин относится к антигипоксантам и влияет на процессы внутриклеточного метаболизма: улучшает транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях.
   Кроме того, актовегин оказывает выраженное инсулиноподобное действие, не оказывая влияния на рецепторы инсулина, а вызывает активацию переносчиков глюкозы [11]. Актовегин улучшает толерантность к глюкозе, не изменяя уровень сывороточного инсулина [12]. Возможно, за счет улучшения толерантности к глюкозе повышается оксид азотозависимая вазодилатация, что приводит к улучшению перфузии головного мозга.
   Кроме того, в условиях гипоксии, вызванной нарушением микроциркуляции, актовегин способствует образованию новых сосудов и восстановлению капиллярной сети. Улучшение микроциркуляции обусловлено высвобождением простациклина и оксида азота вследствие улучшения энергообмена сосудистых стенок.

/media/system/05_01/16.shtml :: Thursday, 26-May-2005 21:15:08 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster