Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 КАРДИОЛОГИЯ

Эффективность лечения гипертонической болезни периндоприлом молодых мужчин

В.С.Бубнова, Е.В.Лебедев, И.И.Шапошник

Челябинская государственная медицинская академия

В последние годы во многих исследованиях проводится клиническая и экономическая оценка эффективности гипотензивной терапии у лиц, страдающих гипертонической болезнью (ГБ) [1, 2]. В настоящее время для длительного лечения ГБ у молодых пациентов возможно применение разных классов антигипертензивных препаратов. Долгое время препаратами выбора считались b-блокаторы, однако их применение не является оптимальным. Относительными противопоказаниями для их применения являются высокая физическая и сексуальная активность, занятие спортом.
   В молодом возрасте чаще преобладают высокорениновые формы артериальной гипертензии (АГ). Антигипертензивное действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) направлено в первую очередь на уменьшение продукции ангиотензина II, что снижает симпатическую активность [3, 4]. Наиболее выраженное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая чаще всего встречается у пациентов молодого возраста с малым стажем ГБ [5].
   Один из представителей ИАПФ - препарат периндоприл, обладает длительным антигипертензионным действием, сохраняющимся в течение 24 ч, поэтому его можно принимать 1 раз в сутки.
   В исследованиях АСТ (США), ДОМИНАНТА, PROGRESS продемонстрирована возможность периндоприла быстро и безопасно достигать целевого уровня артериального давления (АД), эффективно снижать и контролировать его. Другими авторами отмечено, что периндоприл снижал уровень АД за счет нормализации эндотелийзависимой вазодилатации [6].
   Периндоприл, обладая высокой тканевой аффинностью, может защищать органы-мишени в результате блокады тканевой РААС. По результатам исследования PROGRESS обнаружено выраженное снижение смертности в группе молодых больных при лечении периндоприлом [7]. Следует отметить, что лечение периндоприлом хорошо переносилось пациентами, что выражалось в приверженности лечению, которая была такой же, как и в группе плацебо, 87 и 88% соответственно [8].
   В Российском многоцентровом исследовании "ПРИЗ", в котором изучалась антигипертензивная эффективность и переносимость периндоприла в широкой клинической практике 64% больных, контроль АД был достигнут на фоне монотерапии периндоприлом. Однако все исследования проводились в старшей возрастной группе. В связи с этим целью данной работы явилась оценка эффективности применения ИАПФ для лечения ГБ у мужчин молодого возраста.   

Материалы и методы исследования
   Объектом исследования являлись лица мужского пола от 18 до 30 лет с ГБ. В исследование не включали пациентов с симптоматической АГ, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, онкологическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, обострением острого или хронического заболеваний.
   Все пациенты с ГБ прошли обследование в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.). Обследованы 100 больных ГБ от 18 до 30 лет, средний возраст которых составил 23,6 года (22,8-24,3 года). Диагноз ГБ устанавливали, учитывая офисные цифры АДі140/90 мм рт. ст. и/или данные суточного мониторирования АД (СМАД) - среднесуточное АДі125/85 мм рт. ст. [9]. ГБ I стадии была выявлена у 61 (61%) человека, II стадии - у 39 (39%). АГ I степени обнаружена у 88 (88%) пациентов, II степени - у 12 (12%).
   Превышение только офисного уровня АД обнаружено у 14 (14%) пациентов, только среднесуточного АД по данным СМАД - у 38 (38%) человек, обоих показателей - в 48 (48%) случаях.
   Пациентам проведены физикальные методы исследования и следующие инструментальные исследования: регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиография в одно- и двухмерном режимах, допплеркардиография, СМАД, велоэргометрия (ВЭМ). Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программ "SPSS-12.0".  

Динамика распределения типов реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у молодых
мужчин, получавших лечение периндоприлом.

Таблица 1. Динамика жалоб у мужчин молодого возраста с АГ на фоне терапии периндоприлом
Показатель До лечения (n=34) После лечения (n=34)
Головные боли 13 11
Головокружение 11 1*
Сердцебиение 10 2*
Примечание. *Различия достоверны (p<0,05).

Таблица 2. Динамика показателей СМАД у мужчин молодого возраста с АГ на фоне терапии периндоприлом
Показатель До лечения (n=34) После лечения (n=34) p
M (95% ДИ)
Среднее САД, мм рт. ст. 134 (129-138) 127 (125-130) 0,001*
Среднее ДАД, мм рт. ст. 78,4 (75,3-78,9) 74,6 (72,2-77,2) 0,023*
САД, мм рт. ст. 17,6 (15,2-20,1) 15,9 (14,2-17,6) 0,320
ДАД, мм рт. ст. 12,4 (11,4-13,4) 12,0 (10,9-13,0) 0,414
СИ САД 14,3 (11,9-16,6) 12,5 (10,3-14,7) 0,187
СИ ДАД 15,3 (11,7-18,8) 15,4 (12,3-18,5) 0,820
Дневные      
Среднее САД, мм рт. ст. 139 (134-144) 132 (130-135) 0,001*
Среднее ДАД, мм рт. ст. 82,3 (78,6-86,0) 78,1 (75,6-80,5) 0,009*
САД, мм рт. ст. 15,3 (13,1-17,5) 15,3 (13,1-17,5) 0,406
ДАД, мм рт. ст. 10,9 (9,86-11,9) 10,4 (9,34-11,5) 0,470
Ночные      
Среднее САД, мм рт. ст. 118 (114-132) 114 (111-118) 0,023*
Среднее ДАД, мм рт. ст. 68,9 (65,2-72,6) 65,3 (62,3-68,0) 0,146
САД, мм рт. ст. 12,5 (11,1-13,9) 12,9 (11,5-14,3) 0,891
ДАД, мм рт. ст. 9,51 (8,48-10,5) 9,79 (8,67-10,9) 0,690
ЧСС среднесуточная, уд/мин 76,9 (72,7-81,1) 74,4 (70,5-78,2) 0,459
Примечание. *Различия достоверны; СИ - сердечный индекс.

Таблица 3. Динамика показателей СИ у мужчин молодого возраста с АГ на фоне терапии периндоприлом (по данным СМАД)
Показатель

До лечения (n=34)

После лечения (n=34)

 p
абс. % абс. %
Dipper по САД 18 52,9 22 64,7 0,317
Dipper по ДАД 15 44,1 16 47,1 0,819
Non-dipper по САД 8 23,5 9 26,5 0,739
Non-dipper по ДАД 11 32,4 7 20,6 0,248
Over-dipper по САД 8 23,5 2 5,90 0,034*
Over-dipper по ДАД 8 23,5 9 26,5 0,739
Night-peaker по САД - - 1 2,90 0,317
Night-peaker по ДАД - - 2 5,90 0,157
Примечание. *Различия достоверны; СИ - сердечный индекс.

Результаты
   После первичного обследования всем пациентам был назначен периндоприл (Престариум, Сервье) в дозе 4 мг/сут. Лечение проводили в течение 6 мес.
   За целевой уровень АД принимали значения менее 140/90 мм рт. ст. Антигипертензивная эффективность оценивалась также по данным СМАД. По истечении времени наблюдения была выделена группа пациентов, регулярно принимавших лекарственный препарат в течение 0,5 года (n=34). Терапия периндоприлом характеризовалась хорошей переносимостью. Из побочных действий препарата был отмечен сухой кашель у одного (1,56%) пациента, который исчез после уменьшения дозы до 2 мг/сут.
   Для оценки эффективности периндоприла нами проведено исследование динамики основных клинических проявлений, показателей СМАД и ВЭМ. Средний возраст пациентов, получавших регулярное лечение периндоприлом, составил 24 (22,9-25,3) года, длительность ГБ - 3,99 (2,74-5,25) года. На фоне регулярного приема периндоприла достоверно уменьшилось количество жалоб по сравнению с начальным этапом исследования (табл. 1).
   Целевой уровень АД на фоне регулярного использования периндоприла достигнут у 31 (91,2%) пациента. На фоне лечения периндоприлом в течение 6 мес отмечалось достоверное снижение уровня систолического АД (САД): до лечения - 142 (138-145) мм рт. ст., после лечения - 123 (120-125) мм рт. ст. (p<0,001). Таким образом, САД снизилось в среднем на 19,0 мм рт. ст. Диастолическое АД (ДАД) до лечения составляло 88,2 (85,7-90,7) мм рт. ст., после лечения - 79,1 (76,7-81,5) мм рт. ст. Таким образом, уровень ДАД снизился в среднем на 9,30 мм рт. ст. (p<0,001).
   Следующим этапом работы явилась оценка динамики показателей СМАД. Исследование проводили с использованием портативного регистратора "ABPM 01 Mediteck" (Венгрия). За норму принимали величины АД<140/90 мм рт. ст. днем и 120/70 мм рт. ст. ночью [10], среднесуточное АД - <125/80 мм рт. ст. [9].
   После лечения показатели уровня среднего АД у молодых мужчин с ГБ находились в диапазоне АГ (табл. 2). Вариабельность САД за сутки и день превышала нормальные значения, ДАД за весь период наблюдения и САД за ночь не превышала верхней границы нормы.
   Ночное снижение, определяемое с помощью суточного индекса (СИ) САД и СИ ДАД, характеризовалось значениями, которые соответствовали достаточному ночному снижению (табл. 3). На фоне лечения достоверно уменьшилось количество оver-dipper по САД с 8 (23,5%) человек до 2 (5,90%).
   Следующим этапом исследования явился анализ динамики показателей ВЭМ. При анализе показателей ВЭМ с учетом рекомендаций В.С.Гасилина и соавт. (1987) выделяли следующие типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку:
   1) нормотонический тип реакции [НТР; при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) повышение АД происходило адекватно уровню нагрузки - не выше 200/90-220/100 мм рт. ст.];
   2) гипертонический тип реакции (ГТР; повышение уровня САД или ДАД выше указанных цифр, особенно на нагрузках малой и средней мощности);
   3) дистонический тип реакции (ДТР; учащение ритма сердца и падение САД на 5-30 мм рт. ст. на 2-10-й минуте нагрузки).
   При оценке качественных показателей ВЭМ обнаружено, что через 0,5 года лечения у пациентов с ГБ молодого возраста в 70,5% случаев преобладал НТР на физическую нагрузку (см. рисунок). На фоне лечения периндоприлом достоверно уменьшилось количество ГТР и увеличилась частота НТР на физическую нагрузку.
   Таким образом, было установлено, что периндоприл положительно влияет на клинико-инструментальные и гемодинамические показатели у больных ГБ молодого возраста.
   На фоне регулярного лечения периндоприлом выявлено уменьшение количества жалоб, снижение офисного САД, среднесуточного АД, дневного АД, САД за ночь, снижение количества оver-dipper по САД по сравнению с исходными данными. Кроме того, при применении периндоприла достоверно снижалось количество ГТР при проведении ВЭМ. Таким образом, периндоприл может быть препаратом выбора при лечении ГБ в молодом возрасте.   

Выводы
   1. Использование периндоприла для лечения ГБ у мужчин молодого возраста в 2/3 случаях приводило к регрессу клинической симптоматики, способствовало нормализации офисных цифр АД, снижению среднесуточных, дневных значений АД и ночных значений САД.
   2. При применении периндоприла в течение 6 мес целевой уровень АД был достигнут в 91,2% случаев.
   3. Терапия периндоприлом характеризовалась хорошей переносимостью при лечении ГБ у мужчин молодого возраста.

Литература
1. Карпов Ю.А. Фармакотерапия артериальной гипертонии: современные позиции диуретиков и b-блокаторов. Сердце. 2003; 2 (3): 113-4.
2. Татарец Т.И. Клиническая и экономическая оценка эффективности монотерапии артериальной гипертензии у лиц трудоспособного возраста в практике врача-терапевта. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2003.
3. Апарина Т.В., Бритов А.Н., Гомазков О.А. Влияние периндоприла и гидрохлортиазида на эндотелийзависимую вазодилатацию и активность ангиотензинпревращающего фермента у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Кардиоваск. тер. и проф.. 2005; 4 (3), ч. I: 17-23.
4. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии. Рус. мед. журн. 2000; 8 (15-16): 610-3.
5. Остроумова О.Д., Головина О.В. Когда необходимо начинать лечение артериальной гипертонии с фиксированных комбинаций? Новые тенденции. Consilium Мedicum 2005. Прил.; 1: 3-6.
6. Якименко О.Н., Гомазков О.А., Эктова Т.В. Уровень эндотелийзависимой дилатации и активность ангиотензинпревращающего фермента как критерии терапии больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Кардиология. 2005; 45 (2): 15-9.
7. Сторожаков Г.И. От исследования PROGRESS к прогрессу в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечн. недостат. 2002; 3 (1, 11): 34-5.
8. Чазова И.Е. Результаты исследования PROGRESS: периндоприл предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений. Consilium Мedicum. 2002; 1: 13-5.
9. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны комитетом экспертов ВНОК. Кардиоваск. тер. и проф. 2004; 3 (6): 3-19; 12 ил.
10. Oў'Brien EY, Sheridan K, Oў'Malley. Dippers and non-dippers (letter). Lancet 1988; 2: 397.



В начало
/media/system/07_01/42.shtml :: Thursday, 12-Jul-2007 11:15:22 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster